Aanmelding InAlkmaarIntro 2010

Ja ik doe mee aan de InAlkmaarINTRO!!!
 
 Persoonlijke gegevens:
Voorletters:
Achternaam:
Roepnaam:
Straat:
Nummer:
Postcode:
Woonplaats:
E-Mail:
Telefoon: (Voor noodgevallen)
Mobiel:
Geb. datum:
Geslacht:   
Studierichting:
Studentennummer: (Optioneel)
Hoe ken je ons?: (Hoe weet je van de INAlkmaarIntro?)
Extra info: (Allergieen, Vegetarisch?)
Interesse's: (Bijvoorbeeld: organiseren van activiteiten)
 
Hierbij machtig ik A.S.V. Omnivas, te Alkmaar voor het eenmalig afschrijven van € 49,- van bovenstaand rekeningnummer voor deelname aan de InAlkmaarINTRO 2010.
 Gegevens gemachtigde:
Rekeningnummer:
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
 
Overige Opmerkingen:


N.b Door op versturen te klikken gaat u akkoord met de machtiging van A.S.V. Omnivas, te Alkmaar voor het eenmalig afschrijven van € 49,- van bovenstaand rekeningnummer voor deelname aan de InAlkmaarINTRO 2010.
 

Succes
Je inschrijving is verzonden!
Je krijgt binnenkort een mailtje van ons met extra informatie.
Foutmelding:
Er is iets fout gegaan.
Foutmelding:
Niet alle ingevoerde gegevens op het formulier zijn correct.
Weet je zeker dat je alle ingevoerde gegevens op het formulier wilt verwijderen?